Gezondheidsbeleid van Amsterdam: een ‘ondoorgrondelijk’ spinnenweb.

Vrijdag vijf november presenteerde wethouder Kukenheim (Zorg) de Amsterdamse nota gezondheidsbeleid 2021 – 2025 (zie voor een samenvatting Het Parool) waarin staat wat de gemeente de komende vier jaar gaat doen. De timing valt op (zo vlak voor de verkiezingen) maar valt eenvoudig te verklaren. Gemeenten zijn op grond van Artikel 13 Wet publieke gezondheid verplicht deze nota vast te stellen binnen twee jaar na de landelijke nota die in 2020 verscheen. 

De mooi vormgegeven nota lijkt een compleet beeld te bieden van wat Amsterdam van plan is op het gebied van de (volks)gezondheid. Wat meteen opvalt is dat Amsterdam aansluiting zoekt bij de uitgangspunten in de landelijke nota, maar er bewust voor kiest om de ambities nog een tandje bij te zetten.

De gezondheidsopgave die Amsterdam tot het gemeentelijk domein rekent, overstijgt in de praktijk de gemeentelijke huishouding en taakstelling. Dat betekent dat Amsterdam niet altijd kan of mag optreden. Dat wordt opgelost door te beloven te gaan lobbyen in Den Haag voor andere nationale kaders, maar zolang die niet veranderen is het de vraag in hoeverre de gemeente wel kan optreden,

De gezondheidsplannen van de gemeente Amsterdam vormen tegelijkertijd ook een ondoorgrondelijk spinnenweb van visies, programma’s en ambities. De gemeente zoekt wisselend aansluiting bij nationale programma’s (wat aangemoedigd wordt in de landelijke nota) en met lokale partners. Er zijn kort-door-de-bocht gesteld twee problemen die het zicht belemmeren:

    1. De beoogde integrale aanpak vereist een domeinoverstijgend beleid en daarmee uitwerkingen in verschillende beleidsstukken
    2. Andere maatschappelijke belangen dan de (volks)gezondheid kunnen in de weg staan van bepaalde maatregelen of interventies. 

In dit artikel kijken we eerst naar de grondslag van het integrale beleid. Daarna welke grenzen de gemeente opzoekt. Tot slot wordt gekeken naar wat er gebeurt als belangen in de praktijk botsen. In de conclusie betoog ik waarom het goed is als de gemeente Amsterdam een stap terug doet in de ambities zolang de nationale kaders nog niet zijn gewijzigd. 

1. Positieve gezondheid als leidend principe

Centraal staat het concept “positieve gezondheid” en de integrale aanpak. Deze nieuwe kijk op de volksgezondheid werd in 2012 in Nederland geïntroduceerd door Machteld Huber en heeft in minder dan tien jaar tijd een centrale positie verworven in het gemeentelijke en nationaal gezondheidsbeleid. Het concept is massaal omarmd door overheden en welzijn- en gezondheidsorganisaties en is een van de kernconcepten geworden van de landelijke gezondheidsnota waar elke gemeente aansluiting bij moet zoeken.

De essentie is dat gezondheid meer is dan ‘niet ziek zijn’. Het gaat om in hoeverre een individu in staat is om te gaan met sociale en lichamelijke uitdagingen die bij het dagelijks leven komen kijken.  De nadruk ligt op de veerkracht, eigen regie en het aanpassingsvermogen van de mens en niet op de beperkingen of ziekte zelf. Uiteengezet in meerdere dimensies en achterliggende problematiek:

Volgens critici in een opiniestuk op sociale vraagstukken is het onder meer een “neoliberale getinte roze positieve gezondheidsbril” die verblindt en te veel regie en verantwoordelijkheid neerlegt bij het individu. Machteld Huber en anderen verdedigen zich tegen de kritiek door te noemen dat “Positieve gezondheid geen concept is dat verblindt of verdoezelt, maar een succesvol antwoord op de bestaande, onhoudbare organisatie van zorg en welzijn.”. Zij wijzen het argument dat positieve gezondheid eenzijdig en op het individu is gericht resoluut van de hand met een verwijzing naar Handleiding Integrale Wijkaanpak op basis van Positieve Gezondheid en Leefomgeving van het Louis Bolk instituut. Waarmee zij willen aantonen dat Positieve Gezondheid een uitstekende basis biedt voor ingrijpen op de fysieke en sociale omgeving.

2. Integraal gezondheidsbeleid

In hoeverre alle kritiek op het concept terecht is laat ik graag over aan de zorgprofessionals zelf. Het verwijt van ‘neoliberaal’ is daarentegen weinig zorginhoudelijk maar politiek en daar kan wel wat over gezegd worden. 

De razendsnelle omarming van het concept lijkt eerder te wijzen op een breed gedragen wens om de zorg- en welzijnssector in belang te laten toenemen.  Het concept geeft in eerste instantie het traditionele sociaal- en welzijnswerk een grotere betekenis en herwaardeert het werk van de huisarts.

Hoogleraar gezondheidsverschillen (en huisarts) Maria van den Muijsenbergh verwoordt het in ‘mensen met sociale problemen gaan eerst naar de huisarts’ als volgt: ’Huisartsen zien steeds meer mensen die beperkt vaardig zijn in het organiseren van hun eigen leven.’ Voor deze mensen is de huisarts het eerste loket en niet het wijkteam. Zij bepleit een sterkere samenwerking tussen huisartsen en wijkteams. In de Amsterdamse context ‘buurtteams’ genoemd.

De populariteit van het concept lijkt zijn oorsprong te vinden in de wijze hoe het aansluit op de huidige veranderingen binnen het domein. Niet in de wens om meer op het bordje van afhankelijke mensen zelf te schuiven. 

Professionals binnen de hele keten van zorg- en welzijn hebben met de omarming van deze brede kijk wat te winnen. Het nodigt uit tot vergaande samenwerking. Zeer waarschijnlijk is dat de reden waarom deze aanpak zo snel door het werkveld is omarmd. Of beleidsmakers daar een rol in kunnen spelen is maar de vraag. Volgens ander onderzoek bepaalt niet het gemeentelijk beleid, maar de werkvloer of deze wijkteams succesvol zijn. In plaats van het wijzigen van beleid, structuren en systemen op gemeentelijk niveau, moet de politieke en bestuurlijke aandacht verschuiven naar het management, leiderschap en gedrag van teams. Meer aandacht voor de uitvoering en minder voor het beleid dus.

3. Ruimtelijk beleid

 

De integrale aanpak beperkt zich bewust niet tot het sociale domein. Onze fysieke leefomgeving is eveneens bepalend voor onze mentale en fysieke gezondheid. Gemeente Amsterdam noemt in hoofdstuk 10 van de gezondheidsnota dat de inrichting van ruimte en gebouwen invloed heeft op de gezondheid van mensen. Een goed ingerichte leefomgeving draagt bij aan een gezondere leefstijl en aan het voorkomen van ziekten.

Gemeente Amsterdam ziet volgens de gezondheidsnota het ontwikkelen van een gezonde stad als een kernopgave en maakt gezondheid een vast onderdeel van de belangenafweging in ruimtelijk beleid. Het gaat daarbij niet alleen om voldoende sportvoorzieningen aan te bieden, maar ook het weren van schadelijke elementen in de (leef)omgeving:

De stad is vaak een ongezonde omgeving: mensen roken buiten op plekken waar veel kinderen komen, er is luchtvervuiling en geluidsoverlast. Het is de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden hoe ongezond de voedselomgeving is: 84% van de voedselaanbieders in Amsterdam heeft overwegend ongezond aanbod, ongeveer 80% van de voordeelaanbiedingen in de supermarkt valt buiten de Schijf van Vijf. De verpakkingen en porties zijn de afgelopen jaren groter geworden. Bovendien is ongezond voedsel steeds goedkoper geworden en gezond voedsel duurder. Al deze aspecten dragen bij aan de voedselkeuzes die mensen maken en dragen bij aan overgewicht.

In een vorige blog “mag de gemeente de komst van een snackbar verbieden” noemde ik al de staatsrechtelijke spanningsvelden die ontstaan wanneer gezondheid onderdeel wordt van de belangenafweging in het ruimtelijk domein. Het gaat hierbij in het bijzonder om de obesogene omgeving: een omgeving die mensen stimuleert om te veel te eten en daarnaast te weinig te bewegen.

Dit is bij uitstek een onderwerp waar de gemeentelijke taakstelling niet overeenkomt met de gemeentelijke ambities op het gebied van de (volks)gezondheid. Het college kan zich groen en geel ergeren aan (kinder)marketing van ongezonde (suiker- en vethoudende) producten maar het optreden daartegen valt buiten de bevoegdheden.

Wat mag een gemeente precies?

De bevoegdheden van gemeenten om zich met de (openbare) ruimte in te laten zijn door wetgeving beperkt. Een gemeente mag niet een snackbar verbieden enkel op grond van de nadelige effecten op de gezondheid van de verkochte waren of eisen dat supermarkten  geen suikerhoudende snoepwaren verkopen. 

De beperkte hoeveelheid knoppen waar een gemeente aan mag draaien leiden tot voor de hand liggende problemen. Een gezonde schoolkantine heeft alleen nut als in de omgeving er geen snackbar is waar de leerlingen een vette bek kunnen halen. Het instellen van een ‘no-fry’-zone rondom een school is momenteel nog niet mogelijk. 

Gemeenten kunnen wel via workarounds op andere gronden de verkoop van ongezonde producten weren, Afzonderlijke interventies die niet in overkoepelend beleid zijn gegoten kunnen wel grote (economische) gevolgen hebben voor particulieren en ondernemers. De vergunning van een poffertjeskraam in een ‘gezondheidsachterstandswijk’ weigeren doet vrij weinig voor de totale gezondsheidsproblematiek, maar is wel een drama voor de betreffende ondernemer.  

4. De gezonde stad

Bovenstaande ambitie en doelstellingen van de gemeente Amsterdam illustreren het probleem. 

In de gezondheidsnota is als doelstelling genoemd dat in 2025 iedereen gaat werken met het  concept genaamd de “Amsterdamse Gezondheidslogica” (PDF) bij het herinrichten van bestaand gebied en het ontwikkelen van nieuw gebied. Een bijzondere doelstelling omdat de gezondheidslogica niet ontwikkeld is als een dwingende beleidsmaatregel die ambtenaren verplicht zijn op te volgen, maar als ‘handreiking om te inspireren’.

Gezondheidsthema’s (van klimaat tot Amsterdam Autoluw) een plek geven in beleid is een behoorlijke klus. Het  is dan ook geen wonder dat de gezondheidslogica heel veel bestaande beleidskaders raakt:

De lappendeken van bouwstenen, beleidsstukken en regelingen die bijdragen aan de gezondheidsthema’s  roepen de vraag op in hoeverre de thema’s daadwerkelijk bepalend zijn of als gelegenheidsargumentatie dienen om politieke keuzes die op andere gronden gemaakt worden van gewicht te voorzien.

Is er sprake van een bewuste politieke keuze om gezondheidsargumenten de overhand te geven in het mobiliteitsbeleid? En zo ja, kunnen voetgangers er rechten aan ontlenen als in de praktijk er toch onvoldoende ruimte voor de voetganger gecreëerd kan worden in stedelijke omgevingen? Of wegen andere belangen dan zwaarder?

Het voorgestelde gezondheidsbeleid is dus in grote mate afhankelijk van de uitwerking binnen andere gebieden. Dan kan er sprake zijn van zogenaamde botsende belangen.

5. Botsende belangen

Uiteindelijk is niemand tegen ‘een gezonde stad’. De vraag is altijd welke politieke keuzes en afwegingen er gemaakt moeten worden om dat te bereiken. Met andere woorden: wat kost het de Amsterdammer? De ruimte voor de ene voorziening gaat dikwijls ten koste van een andere. En uitgerekend dat essentiële element is vrijwel onzichtbaar gemaakt in het spinnenweb van visies, beleidsstukken en nota’s. 

In de praktijk worstelt Gemeente Amsterdam daar ook mee. Dit is goed terug te zien in het door het huidige college vastgestelde integraal raamwerk “Haven Stad”. Amsterdam wil uitbreiden met een nieuwe stad ter grote van gemeente Leiden. Om ruimte te maken voor de ambitieuze woningbouwplannen moeten bestaande sportvelden verdwijnen. Doordat door de nieuwbouw de hoeveelheid bewoners wel stijgt zal er minder sportgelegenheid zijn per inwoner. Op grond van de gezondheidsnota zou men het tegenovergestelde verwachten: woningbouw moet plaats maken voor “de spelende stad”. Maar is dat te betalen? En is dat politiek wenselijk in een tijd met grote woningtekorten?

Als gedeeltelijke oplossing zijn de sportfaciliteiten in Havenstad ingetekend met ‘flexibele belijning’ en is er geen ruimte gereserveerd voor voorzieningen voor sportverenigingen zoals een clubhuis. Dat scheelt ruimte. Er kan op een veld zowel gebasketbald als gevoetbald worden, 

Daarmee biedt Amsterdam gelijktijdig ruimte aan ‘ongeorganiseerde sporten’ zoals de in opkomst zijnde Urban Sports (‘Amsterdam zet de komende jaren vol in op urban sports’). Tegelijkertijd wordt er ingeboet op samenhorigheid, verenigingsleven en de voorzieningen voor het nog altijd zeer populaire hockey en voetbal.

6. Conclusie

Gemeente Amsterdam omarmt onder meer het concept ‘positieve gezondheid’ als leidend principe in het gezondheidsbeleid. Deze brede visie op wat gezondheid is geeft gemeenten een handvat om ‘integraal beleid’ te ontwikkelen waarbij gezondheidsthema’s prominent terugkomen in andere beleidsvelden. In beginsel profiteert het sociaal domein hier sterk van. Het domeinoverstijgende karakter van het gezondheidsbeleid creëert ook diverse nieuwe problemen.

De gezondheidsopgave is groter dan de gemeentelijke taakstelling. Een ambitieuze gemeente wil vergaand kunnen ingrijpen in de levens en activiteiten van mensen en ondernemers. Dat wreekt zich met name binnen het ruimtelijk domein waar gemeenten door wetgeving beperkt worden in de mogelijkheden.

Vanwege het integrale beleid ontstaat er tegelijkertijd een voor buitenstaanders vrijwel ondoorgrondelijk spinnenweb van regelingen, nota’s en visies die allemaal op elkaar inwerken en waar het praktisch onmogelijk is om de wederzijdse beïnvloeding van helder te krijgen. Hierdoor is het ook vrijwel onmogelijk om de prioritering zichtbaar te krijgen en welke afwegingen op welk moment zwaarder wegen. 

De oplossing voor beide problemen is door de ambities terug te schroeven, in lijn te brengen met de gemeentelijke taakstelling en tegelijkertijd te concretiseren. Het betekent dat het college een stap terug moet doen, of dat de gemeenteraad stevig moet doorvragen wat alle losse elementen concreet betekenen voor de praktijk. 

Wat denk jij dat Nederland nodig heeft?

Wat mij betreft een heldere en realistische kijk op gemeentelijk beleid. 

In mijn nieuwsbrief vind je unieke inkijkjes in de Amsterdamse politiek en blijf je op de hoogte van relevante ontwikkelingen op het gebied van participatie en bestuurskunde. Lees je iets dat je interessant vindt? Laat mij het dan weten!

Schrijf je in voor mijn nieuwsbrief via onderstaand formulier:


    Laurent Staartjes

    Amsterdammer. Socioloog. Bestuursrechtjurist. Gek op koken, squashen en musea. Ik blog over lokale politiek, staatsrecht en de kunst van verhalen vertellen. 

    Volg mij op Twitter of lees meer over mij.

     

    Geef een antwoord

    Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.